【內(nèi)容提要】孕產(chǎn)行為，從人類誕生之初伴隨至今，經(jīng)歷了從最初的自然生理過(guò)程到現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)過(guò)程的發(fā)展和演變。本文將從社會(huì)建構(gòu)的理論視角出發(fā)，嘗試系統(tǒng)而全面地探索孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化過(guò)程的歷史脈絡(luò)和社會(huì)脈絡(luò)。研究表明，在中國(guó)西醫(yī)實(shí)踐的近百年歷史中，國(guó)家干預(yù)、科學(xué)主義和市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)等三種主要的社會(huì)力量共同交互作用，將孕產(chǎn)行為徹底構(gòu)建成為一個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的問(wèn)題。
【關(guān)鍵詞】孕產(chǎn)行為　醫(yī)學(xué)化　社會(huì)建構(gòu)
Abstract： From the origin of humanity to the present， delivery has evolved from a natural physiological process to a medical process. From the angle of social construction theory， this paper tries to explore systematically the historical and social context in which delivery has been medicalized. Our study shows that in the recent hundred years of the practice of western medicine in China， three major social forces， i.e. state intervention， scientism， and market incentive have come into interplay to shape the act of delivery into a medial issue.
Keywords：delivery， medicalization， social construction
一、 問(wèn)題的提出

　　根據(jù)英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上的一篇研究顯示，2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）在亞洲進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)調(diào)查，中國(guó)的剖腹產(chǎn)率高達(dá)46.2％，位居亞洲第一①，而且遠(yuǎn)高于WHO提倡的10％～15％②。

　　孕產(chǎn)行為的高風(fēng)險(xiǎn)性使得生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)下的臨床醫(yī)學(xué)范式備受青睞。醫(yī)學(xué)被視為是單純的科學(xué)技術(shù)，它注重經(jīng)驗(yàn)，主張樸實(shí)的觀察，強(qiáng)調(diào)讓事物自己顯露給觀察的目光，被視為是單純的科學(xué)技術(shù)，并且可以將被認(rèn)定的醫(yī)學(xué)問(wèn)題憑借醫(yī)療手段高效解決。正是由于生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)下的臨床醫(yī)學(xué)對(duì)孕產(chǎn)行為的介入，使得女性懷孕、生產(chǎn)變得更加安全，從某種層面而言這是人道主義和科學(xué)主義的共同需要。但是，在中國(guó)高達(dá)46.2％的剖腹產(chǎn)率中，有11.7％的剖腹產(chǎn)手術(shù)是在完全沒(méi)有醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施的。而且，根據(jù)本研究的個(gè)案——YM醫(yī)院婦產(chǎn)科的臨床資料——《產(chǎn)科質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表（一）》顯示，2011年剖宮產(chǎn)率達(dá)78.1％；可是，與此同時(shí)，在《YM醫(yī)院自然分娩知情同意書》上卻明確寫道：
　　
　　陰道分娩又稱自然分娩，是人類繁衍的生物行為，對(duì)母體損傷小、恢復(fù)快。陰道分娩是對(duì)腹中胎兒出生前生存能力的一次檢驗(yàn)和鍛煉，經(jīng)陰道分娩母嬰并發(fā)癥明顯低于剖宮產(chǎn)，故是人類首選的分娩方式。陰道分娩的成功率一般在90％以上，因此您應(yīng)該有充分信心，爭(zhēng)取陰道分娩成功。
　　
　　數(shù)據(jù)間存在著的巨大矛盾——90％以上的自然分娩成功率與78.1％的剖宮產(chǎn)率，究竟哪一個(gè)才是孕產(chǎn)行為的真相？！

　　作為生命延續(xù)的重要過(guò)程，孕產(chǎn)行為在人類誕生之初就備受重視，但是在迎接新生命到來(lái)的同時(shí)，人們等待的方式卻發(fā)生著變化：從模糊的預(yù)測(cè)到精確的計(jì)算，讓分娩的時(shí)刻提前預(yù)知；從未知的緊張到充分的把握，讓分娩的過(guò)程不再兇險(xiǎn)；從自我護(hù)理的家庭到統(tǒng)一安排的醫(yī)院，讓孕產(chǎn)行為的安全找到了新的歸宿。這一切似乎都在昭示著盡管女性生育是生命繁衍不變的方式，但是孕產(chǎn)行為卻已然發(fā)生諸多變化。最為明顯的改變就像臺(tái)灣學(xué)者李貞德（2004）所說(shuō)，在生產(chǎn)被“病理化”的同時(shí)，孕產(chǎn)行為也走進(jìn)“醫(yī)學(xué)化”的領(lǐng)域。

　　對(duì)于醫(yī)學(xué)化（medicalization）的研究，起源于20世紀(jì)70年代。佐拉（Zola，1972）最先提出了“醫(yī)學(xué)化”這一概念：強(qiáng)調(diào)用醫(yī)療手段干預(yù)正常的個(gè)人體質(zhì)差異和人的自然發(fā)展?fàn)顟B(tài)，從而不斷拓展人類可醫(yī)治的范圍 （轉(zhuǎn)引自韓俊紅，2011）。康拉德（Peter Conrad）在1975年最先將醫(yī)學(xué)化定義為：界定某種行為為醫(yī)療問(wèn)題或病癥，并授權(quán)或許可醫(yī)學(xué)界提供某種方式的治療。進(jìn)而他又補(bǔ)充，醫(yī)學(xué)化可能不僅主張用專業(yè)醫(yī)療技術(shù)對(duì)問(wèn)題或病癥進(jìn)行介入，更多的情況下，它會(huì)成為人們思考和行動(dòng)的一種范式（Conrad， 1992），進(jìn)而演變成一種帶有默契的集體行動(dòng)。也有一些學(xué)者嘗試從社會(huì)控制的角度去理解醫(yī)學(xué)化，例如，在韋伯主義者看來(lái)，醫(yī)學(xué)化是實(shí)現(xiàn)社會(huì)合理化的一部分（Turner，1984）。筆者發(fā)現(xiàn)，在諸多學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)化概念研究的近四十年間，對(duì)于這一概念的理解基本達(dá)成了共識(shí)：所謂醫(yī)學(xué)化，即非醫(yī)學(xué)問(wèn)題被界定成醫(yī)學(xué)意義上的疾病問(wèn)題或障礙問(wèn)題并對(duì)其加以治療的過(guò)程。

　　醫(yī)學(xué)化本身就是一個(gè)極具批判性的概念（董維真，2009）。它在回應(yīng)醫(yī)學(xué)并不是單純的科學(xué)的同時(shí)，也毫不留情面地指出了它所蘊(yùn)含的社會(huì)建構(gòu)性特征，幫助我們挖掘概念背后的社會(huì)進(jìn)程。這種社會(huì)建構(gòu)論的視角主張人們?cè)诿鎸?duì)社會(huì)現(xiàn)象時(shí)，不再糾結(jié)于“對(duì)與錯(cuò)、真實(shí)與荒謬”，而是要關(guān)注社會(huì)成員是如何參與認(rèn)知過(guò)程并“發(fā)明”了知識(shí)，進(jìn)而“了解文化、社區(qū)與體制是如何影響我們重構(gòu)社會(huì)的方式”（許放明，2006）。社會(huì)建構(gòu)論認(rèn)為，我們應(yīng)該對(duì)日常生活經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)采取審慎和質(zhì)疑的態(tài)度；同時(shí)，對(duì)于“社會(huì)問(wèn)題”，一些建構(gòu)主義者也認(rèn)為社會(huì)問(wèn)題本身并不是以一種純社會(huì)客體存在著，而是存在于社會(huì)互動(dòng)的過(guò)程中。那么，社會(huì)問(wèn)題的本質(zhì)不是靜止存在的狀態(tài)，而是動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程（Hartien，1977）。所以，從這一視角出發(fā)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化過(guò)程就是多元主體在彼此互動(dòng)的過(guò)程中達(dá)成的一種思維共識(shí)和行動(dòng)模式。

　　然而，社會(huì)問(wèn)題的建構(gòu)不是一蹴而就的，需要經(jīng)歷一個(gè)時(shí)間過(guò)程才能夠獲得足夠的支撐；同樣，社會(huì)問(wèn)題的建構(gòu)也需要公共話語(yǔ)和行動(dòng)空間。列斐伏爾說(shuō)，“如果未曾生產(chǎn)一個(gè)合適的空間，那么改變生活方式、改變社會(huì)等都將是空話（Lefebrve，1979）。”?？略谒奈⒂^權(quán)力理論中，探討了身體與權(quán)力是如何在社會(huì)空間中進(jìn)行對(duì)話的，展示了微觀權(quán)力的運(yùn)作，探討了空間在社會(huì)中的角色與功能。“空間”成為了人們理解世界的另一個(gè)維度和感知世界的新方式。在孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化的過(guò)程中，衛(wèi)生站、醫(yī)院、甚至用一面布簾子隔離出的區(qū)域都是社會(huì)空間建構(gòu)的一部分。

　　本文希望可以通過(guò)對(duì)一個(gè)具體的醫(yī)院場(chǎng)域中孕產(chǎn)行為實(shí)踐過(guò)程的研究，從時(shí)間和空間的維度來(lái)展現(xiàn)各種建構(gòu)性力量的交互作用，以此來(lái)系統(tǒng)地還原一個(gè)真實(shí)且完整的社會(huì)現(xiàn)象。


二、 個(gè)案介紹

　　本文選取北方某城市一家醫(yī)院（以下稱“YM醫(yī)院”）作為個(gè)案進(jìn)行研究。YM醫(yī)院的前身是成立于20世紀(jì)20年代的當(dāng)?shù)啬称髽I(yè)下屬的兩家衛(wèi)生所；新中國(guó)成立之后，1950年隨著該企業(yè)的國(guó)有身份轉(zhuǎn)型，YM醫(yī)院正式成立，成為“單位辦社會(huì)”中的重要成員；1997年，國(guó)有企業(yè)股份制改革，YM醫(yī)院從企業(yè)所屬的身份中脫離出來(lái)，由政府接手。現(xiàn)在，它是一家國(guó)家大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“三甲醫(yī)院”）。醫(yī)院的發(fā)展歷史較為悠久，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)體系逐步建立的過(guò)程。同時(shí)，該醫(yī)院婦產(chǎn)科從建院之初就已經(jīng)存在，憑借自身特色、良好的工作質(zhì)量和軟硬件條件，在創(chuàng)建“愛(ài)嬰醫(yī)院”的活動(dòng)中，受到衛(wèi)生部認(rèn)可，成為國(guó)內(nèi)首批“愛(ài)嬰醫(yī)院”。

　　自建院以來(lái)，YM醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)過(guò)幾代人的努力和建設(shè)，目前已發(fā)展成為一個(gè)集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研為一體，專科齊全、人才梯隊(duì)完整、具備良好前景的科室；同時(shí)，還肩負(fù)著全市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)、優(yōu)生優(yōu)育、出生缺陷監(jiān)測(cè)及遺傳病監(jiān)測(cè)任務(wù)。YM醫(yī)院產(chǎn)科設(shè)有獨(dú)立的產(chǎn)科病區(qū)和計(jì)劃生育門診，共設(shè)40張床位，醫(yī)護(hù)人員共44人，其中醫(yī)生15人，護(hù)士共20人，助產(chǎn)士9人。在病房實(shí)行母嬰同室、按需哺乳、病人選醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，產(chǎn)房實(shí)行導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、新生兒撫觸以及無(wú)痛分娩，門診開(kāi)展圍產(chǎn)期保健，篩選高危人群并對(duì)其進(jìn)行管理、診治，通過(guò)這些適宜技術(shù)的推廣，大大降低了高危孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒病死率，從根本上提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

　　YM醫(yī)院產(chǎn)科還設(shè)有計(jì)劃生育門診和計(jì)劃生育手術(shù)室。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家終止妊娠的各項(xiàng)規(guī)定，開(kāi)展傳統(tǒng)人工流產(chǎn)和無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)，總有效率達(dá)95％。

　　在楊念群（2006）的觀察中，他認(rèn)為“中國(guó)城市現(xiàn)代醫(yī)療體制的建立，是與城市空間的重構(gòu)基本同步的”。在現(xiàn)代醫(yī)療體制建立的過(guò)程中，醫(yī)院這種新型空間的設(shè)立在改變城市結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也在重新設(shè)計(jì)并安排著人們生活狀態(tài)；得到國(guó)家承認(rèn)的合法性組織和新型空間，會(huì)讓人們感覺(jué)到被有意無(wú)意地納入了一個(gè)更加有序的系統(tǒng)中而改變了自身的生活節(jié)奏。YM醫(yī)院正是在新中國(guó)進(jìn)行城市規(guī)劃之時(shí)被納入體系，成為了“合法組織”；并且，作為國(guó)有企業(yè)所屬醫(yī)院，這種性質(zhì)影響了更多企業(yè)職工患?。ò☉言猩a(chǎn)）時(shí)的生活選擇。所以，以YM醫(yī)院作為研究據(jù)點(diǎn)，將會(huì)較為全面地了解人們?cè)谠挟a(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化中的社會(huì)互動(dòng)與參與。


三、 孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化的社會(huì)建構(gòu)過(guò)程

　　中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)，孕婦的生產(chǎn)行為基本是由自己完成，或者在“接生婆”③或其他上了年紀(jì)的婦人的幫助下完成，在北方的部分地區(qū)把這些幫忙接生的人叫做“姥姥”。但無(wú)論是在城市還是農(nóng)村，生育絕不僅僅是被當(dāng)做單純的醫(yī)療行為來(lái)看待，特別是男孩子的出生，更蘊(yùn)含著重要的社會(huì)和文化含義，似乎昭示著家族的榮辱和內(nèi)部秩序的重新洗牌。同時(shí)，對(duì)于接生婆而言，與接生時(shí)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)相比，她們更重要的職責(zé)是將一個(gè)新生命通過(guò)各種儀式（例如“洗三”）介紹到社區(qū)中，而接生婆在社區(qū)的權(quán)威也就通過(guò)這場(chǎng)迎接新生命的儀式得到認(rèn)可和強(qiáng)化。同樣，幾乎是在同時(shí)期的歐洲，普通婦女的生育也并不是嚴(yán)格意義上的醫(yī)療行為，而是被視為幾個(gè)婦女集體參與的過(guò)程。有學(xué)者（Leap & Hunter，1993）考證說(shuō)，直到20世紀(jì)30年代，傳統(tǒng)社區(qū)中的生育行為依然要依靠“the handywoman”。通常情況下，她是本地的一位受到尊敬的老婦人，“她會(huì)提供一些家庭服務(wù)，如接生和照顧孩子，等等”。而在世界的另一端，中國(guó)的老百姓將她們稱之為“接生婆”或“吉祥姥姥”。

　　但是這種由產(chǎn)婦自身主導(dǎo)的孕產(chǎn)行為，在中國(guó)近代巨變的網(wǎng)絡(luò)中，同樣發(fā)生著變化。民國(guó)初年，科學(xué)、民主、自由等現(xiàn)代理念開(kāi)始隨著列強(qiáng)的侵入影響國(guó)人的生活，乃至國(guó)家的整體建設(shè)和現(xiàn)代化速度，而作為現(xiàn)代國(guó)家機(jī)構(gòu)的重要組成部分——醫(yī)療制度同樣應(yīng)該被收束進(jìn)國(guó)家的控制秩序之內(nèi)。“身體康健”與“國(guó)家強(qiáng)盛”的對(duì)應(yīng)關(guān)系為現(xiàn)代醫(yī)療制度的建立提供了合理且聲勢(shì)浩大的輿論基礎(chǔ)。以下，本文將分別從國(guó)家干預(yù)、科學(xué)主義以及市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)等三個(gè)層面對(duì)孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化建構(gòu)過(guò)程進(jìn)行闡述。

　?。ㄒ唬﹪?guó)家干預(yù)：醫(yī)學(xué)化的制度基礎(chǔ)

　　早在20世紀(jì)二三十年代，西醫(yī)至上的觀念就已經(jīng)存在，特別是在諸多接受海外醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)界名流的推動(dòng)下，甚至直接引發(fā)了政府的極端行為，出現(xiàn)了“廢止中醫(yī)案”④的風(fēng)波。民國(guó)政府通過(guò)強(qiáng)制手段對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行重新安排，“以期達(dá)到衛(wèi)生權(quán)利分配的普遍化和公允化的目的”（俞松筠，1947）。特別是“公共衛(wèi)生”理念的推行，將個(gè)體分散的醫(yī)療活動(dòng)納入國(guó)家機(jī)構(gòu)的控制之中。在這場(chǎng)中西醫(yī)格局大調(diào)整的變動(dòng)中，“接生婆”、“吉祥姥姥”被余云岫等“新醫(yī)”⑤視為“舊醫(yī)”，她們的“接生”、“助產(chǎn)”等行為基本不具備該有的醫(yī)療衛(wèi)生能力，更無(wú)法達(dá)到“強(qiáng)種優(yōu)生”的近代政治目的（余云岫，1929）。楊念群（2006）認(rèn)為，此時(shí)的醫(yī)療和衛(wèi)生是國(guó)家治安系統(tǒng)之外的又一重要控制機(jī)制。國(guó)家機(jī)器與西醫(yī)制度的結(jié)合，專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)接生婆的取代，讓平民百姓的生死檔案更加清楚地展現(xiàn)給政府。

　　隨著新中國(guó)的建立，1949年9月國(guó)家頒布具有臨時(shí)憲法作用的《共同綱領(lǐng)》。其中第48條明文規(guī)定：“提倡國(guó)民體育，推廣衛(wèi)生事業(yè)，并注意保護(hù)母親、嬰兒和兒童的健康。”此后，又在第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議（1950年8月）上明確確立“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的主張：“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)。” 

　　筆者在YM醫(yī)院早期的通訊簡(jiǎn)報(bào)中發(fā)現(xiàn)這樣一組數(shù)據(jù)：
　　
　　1949年，全國(guó)共有衛(wèi)生技術(shù)人員50.5萬(wàn)人，平均每千人口0.93人，其中西醫(yī)師3.8萬(wàn)人，中醫(yī)師27.6萬(wàn)人，平均每千人口有醫(yī)生0.67人，護(hù)士?jī)H3.28萬(wàn)人，平均每千人口0.06人。
　　
　　而且，當(dāng)時(shí)YM醫(yī)院的現(xiàn)狀也比較窘困：
　　
　　1950年YM醫(yī)院正式成立，時(shí)棲于一所平房之內(nèi)，臨床只分設(shè)內(nèi)、外兩科，設(shè)病床80張，職工五十余人，另設(shè)了院長(zhǎng)室、藥房、醫(yī)務(wù)室、總股務(wù)和病員食堂。
　　
　　當(dāng)時(shí)的政府提出的預(yù)防醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)關(guān)注婦幼衛(wèi)生的保健，而且“將婦幼衛(wèi)生的重點(diǎn)放在新生兒、幼兒階段，甚至引申到胎兒階段”⑥。在政策的號(hào)召下，YM醫(yī)院成立的第二年，婦產(chǎn)科作為第一批增設(shè)的科室建立，一直延續(xù)至今。

　　在產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員日常的工作中，新生兒家庭的探訪是他們的主要工作之一。由于醫(yī)院的前身是當(dāng)?shù)貒?guó)營(yíng)企業(yè)所屬的兩個(gè)的衛(wèi)生所，所以在醫(yī)院正式成立之前，衛(wèi)生所的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)和企業(yè)職工、家屬建立了關(guān)系。由于防疫工作，再加上對(duì)于企業(yè)職工的管理，當(dāng)時(shí)護(hù)士在探訪的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)婦，便會(huì)鼓勵(lì)、督促產(chǎn)婦去醫(yī)院生產(chǎn)，但不做強(qiáng)制要求，如果產(chǎn)婦自身愿意，可以請(qǐng)助產(chǎn)士來(lái)家中幫忙生產(chǎn)，使用的醫(yī)療器械相對(duì)比較簡(jiǎn)單，基本以產(chǎn)鉗為主。這一時(shí)期，醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的主要工作就是宣傳衛(wèi)生防疫保健知識(shí)、接種、幫忙生產(chǎn)、以及產(chǎn)后新生兒的檢查等。

　　這一時(shí)期，婦幼保健已經(jīng)開(kāi)始走向制度化，但是醫(yī)院力量仍然較為薄弱。根據(jù)醫(yī)院的記載：
　　
　　產(chǎn)科醫(yī)生數(shù)量少，無(wú)法有效完成為YM單位職工子女接種等相關(guān)任務(wù)，于是原先在各個(gè)單位衛(wèi)生所的部分中醫(yī)也被要求前來(lái)幫忙。與此同時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生也會(huì)集中培訓(xùn)附近郊區(qū)和PD縣的中醫(yī)，在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)的幫助下，為YM單位職工家屬子女開(kāi)展接種、防疫等工作。
　　
　　然而不得不承認(rèn)，孕產(chǎn)行為已經(jīng)慢慢向臨床醫(yī)學(xué)的方向邁進(jìn)，產(chǎn)房的設(shè)立，醫(yī)療器械的使用，醫(yī)學(xué)話語(yǔ)的權(quán)威等等。傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系正在慢慢被改造，醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦“安全分娩”的承諾中，也鼓勵(lì)產(chǎn)婦接受相應(yīng)的病人角色，例如：醫(yī)護(hù)人員在家庭探訪的過(guò)程中，鼓勵(lì)產(chǎn)婦要有信心接受醫(yī)院和衛(wèi)生所作為分娩的最佳場(chǎng)地，只有配合西醫(yī)的治療，服從醫(yī)生的治療安排，才可以實(shí)現(xiàn)安全、順利地分娩。醫(yī)生也通過(guò)幫助產(chǎn)婦安全分娩為更多的女性、甚至連排斥臨床醫(yī)學(xué)的人也接受了現(xiàn)代醫(yī)療體系干預(yù)下的孕產(chǎn)行為。

　　如果說(shuō)“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的提出是國(guó)家試圖在公共空間推廣一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐，那么計(jì)劃生育政策則使這種醫(yī)學(xué)實(shí)踐更加全面深入地滲透到了人口孕育行為之中。

　　1962年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)出《關(guān)于認(rèn)真提倡計(jì)劃生育的指示》，提出“在城市和人口稠密的農(nóng)村提倡節(jié)制生育，適當(dāng)控制人口自然增長(zhǎng)率，使生育問(wèn)題由毫無(wú)計(jì)劃狀態(tài)走向計(jì)劃狀態(tài)”。1964年成立國(guó)務(wù)院計(jì)劃生育委員會(huì)，一些地區(qū)也成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，尤其是城市地區(qū)。這標(biāo)志著生育問(wèn)題已經(jīng)被納入到政策軌道，生育問(wèn)題不再僅僅是一個(gè)生理過(guò)程，更是一個(gè)醫(yī)學(xué)過(guò)程和政策過(guò)程。1982年，黨的十二大把計(jì)劃生育確定為一項(xiàng)基本國(guó)策，從而徹底把計(jì)劃生育問(wèn)題納入政策軌道，提出人口增長(zhǎng)要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展計(jì)劃相適應(yīng)。

　　在計(jì)劃生育實(shí)施的過(guò)程中，國(guó)家將醫(yī)院納入其中，成為實(shí)現(xiàn)政策落實(shí)的左膀右臂。YM醫(yī)院產(chǎn)科的醫(yī)生向筆者介紹道：
　　
　　婦產(chǎn)科學(xué)是在西方醫(yī)學(xué)發(fā)展的過(guò)程中逐步形成的，分為產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)兩大部分。而與國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)不同的是，我國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)除了包括產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)之外，還包括計(jì)劃生育。這與國(guó)家的計(jì)劃生育國(guó)策是緊密結(jié)合在一起的。而且，在醫(yī)院的空間設(shè)置上也有專門的計(jì)劃生育門診和計(jì)劃生育手術(shù)室。
　　
　　一位在醫(yī)院婦產(chǎn)科工作了近二十年的醫(yī)生這樣告訴筆者：
　　
　　我在婦產(chǎn)科工作了快二十年，調(diào)到這個(gè)醫(yī)院有十多年，記不清是什么時(shí)候有的這個(gè)（計(jì)劃生育）門診，起碼是我來(lái)了就有了。你是要問(wèn)和產(chǎn)科有什么區(qū)別？其實(shí)計(jì)劃生育主要是取環(huán)、放環(huán)，計(jì)劃生育的檢查、避孕啊，引產(chǎn)啊什么的；產(chǎn)科的話就關(guān)系到妊娠、分娩等，說(shuō)白了就是保證女人懷孕、生產(chǎn)的順利進(jìn)行，生下一個(gè)健康的寶寶……但是，有一點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員都是通用的、一樣的，俗稱：兩個(gè)班子，一套人馬。
　　
　　為計(jì)劃生育的實(shí)施找到了具體的空間和操作人手是第一步，如何“鼓勵(lì)”人們進(jìn)入這個(gè)空間將孕產(chǎn)行為和國(guó)家利益結(jié)合起來(lái)，則是更重要的一步。在城市，“單位”成了動(dòng)員、約束個(gè)體最有效的組織和力量。YM醫(yī)院幾乎承接了YM國(guó)有企業(yè)所有女職工和男職工家屬的節(jié)育工作，對(duì)于不支持節(jié)育工作的員工，往往會(huì)被給予相當(dāng)嚴(yán)格的處分——開(kāi)除。節(jié)育措施主要是在子宮內(nèi)放置節(jié)育器（俗稱“上環(huán)”），為了方便更多女性上環(huán)，YM醫(yī)院在其下屬的一、二級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科也設(shè)置了這項(xiàng)業(yè)務(wù)。雖然有些下屬醫(yī)院不具備完整的婦產(chǎn)科功能，例如剖宮產(chǎn)和其他一些較大型的婦科手術(shù)，但是上環(huán)的工作全部可以勝任。

　　就這樣，城市企事業(yè)單位員工、政府公務(wù)員及其家屬的孕產(chǎn)行為得到了嚴(yán)密的指揮和控制。而在農(nóng)村，對(duì)孕產(chǎn)行為的監(jiān)控也依然在場(chǎng)。最重要的舉措就是準(zhǔn)生制度：將農(nóng)村婦女的生育逐步集中到醫(yī)院進(jìn)行，與此同時(shí)，規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生不可以為婦女接生，將女性生育的場(chǎng)所固定在醫(yī)院，從而實(shí)現(xiàn)有效控制（方菁等，1997）。

　　YM醫(yī)院計(jì)劃生育門診室張貼著以下文字內(nèi)容：
　　
　　計(jì)劃生育主要研究女性生育調(diào)節(jié)，包括避孕、絕育和優(yōu)生等內(nèi)容……我科室將嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家終止妊娠各項(xiàng)規(guī)定，可采取手術(shù)流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育等措施……迄今為止已實(shí)現(xiàn)（終止妊娠）總有效率達(dá)95％。
　　
　　從中我們既可以看到國(guó)家透過(guò)計(jì)劃生育政策對(duì)孕產(chǎn)行為進(jìn)行干預(yù)的力度和決心；也可以了解到作為衛(wèi)生行政系統(tǒng)的基層單位——醫(yī)院——在實(shí)施國(guó)家政策時(shí)的策略和方法。

　?。ǘ┛茖W(xué)主義：醫(yī)學(xué)化的實(shí)踐和信仰基礎(chǔ)

　　在孕產(chǎn)行為醫(yī)學(xué)化的過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和應(yīng)用產(chǎn)生兩項(xiàng)革命性的突破（Balme，1921）。其一，對(duì)真實(shí)準(zhǔn)確性的尋求：在生物醫(yī)學(xué)模式建立的過(guò)程中，人體機(jī)理通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)清晰地呈現(xiàn)，使得醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤盡可能避免；其二，“托管制度”的出現(xiàn)：在醫(yī)院空間里，每位患者都被定義為一個(gè)個(gè)案交付于專業(yè)的醫(yī)療體系進(jìn)行嚴(yán)密分析，這種功能，是傳統(tǒng)的家庭和社區(qū)不具備的。正是由于托管制度的建立，在病人與醫(yī)生間建立了相互對(duì)應(yīng)的關(guān)系。產(chǎn)婦在將自己的安全交付給醫(yī)生的時(shí)候，同時(shí)也將自己的權(quán)力交付出去。

　　19世紀(jì)之后，誕生于西方的科技和科學(xué)主義思潮開(kāi)始在世界各地慢慢發(fā)生。“在中國(guó)，醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)已經(jīng)成為一種新的宗教，如果不是，它也在建構(gòu)一種類宗教的信仰”（王一方，2008）。在傳統(tǒng)的醫(yī)患互動(dòng)中，病人對(duì)于自身的病情和治療方案有著充分的表達(dá)權(quán)，病人自身對(duì)病痛的感受和表達(dá)是醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。但是科學(xué)主義范式到來(lái)之后，醫(yī)生的專業(yè)訓(xùn)練和素養(yǎng)要求他們使用專業(yè)的醫(yī)療儀器，根據(jù)數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告測(cè)得的病征作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，病人對(duì)于癥狀描述慢慢被逐出診斷的范疇，至少不再像之前一樣是被關(guān)注的焦點(diǎn)。而且，專業(yè)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的出現(xiàn)更是阻斷了產(chǎn)婦參與治療方案的可能性，病人也因?yàn)樽约旱臒o(wú)知而不再主動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在孕產(chǎn)行為中的合理性一方面表現(xiàn)在其對(duì)孕產(chǎn)過(guò)程的安全性的承諾，另一方面則表現(xiàn)在其對(duì)于孕產(chǎn)過(guò)程中疼痛和營(yíng)養(yǎng)的控制。

　　1、安全性的承諾

　　可量化的數(shù)字為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效性做了最好的證明：1949年以前，中國(guó)的嬰兒死亡率非常高，約 200‰左右。根據(jù)1954年對(duì)14省五萬(wàn)余人的調(diào)查，嬰兒死亡率為 138.5‰；1981年，據(jù)第三次全國(guó)人口普查統(tǒng)計(jì)，嬰兒死亡率已降到 34.68‰。⑦2009年，新生兒的死亡率降至9‰。⑧
　　
　　自建院以來(lái)，我院產(chǎn)科一直是YQ市分娩數(shù)量較多、高危妊娠患者比較集中的科室，對(duì)妊娠期高血壓疾病、子癇前期、子癇、妊娠期糖尿病、前置胎盤、雙胎等產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥病人的診療及搶救有較豐富的成功經(jīng)驗(yàn)……

　　以上內(nèi)容來(lái)自《YM醫(yī)院婦產(chǎn)科發(fā)展規(guī)劃（2011年度—2015年度）》，表1也是筆者從這份規(guī)劃中截取部分?jǐn)?shù)據(jù)所得。

　　YM醫(yī)院的《2011年的產(chǎn)科質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表》中顯示，全年1026例分娩中有2例新生兒死亡，這也是當(dāng)年產(chǎn)科的重大事故?；蛟S正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的“零事故”安全分娩，讓產(chǎn)婦寧愿接受“失語(yǔ)”的無(wú)奈，完全遵循醫(yī)生的安排。

　　?？拢?002）認(rèn)為，和君主時(shí)代君主所擁有的“死亡權(quán)力”相對(duì)應(yīng)的是，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于“生命權(quán)力”的操控。君主權(quán)力通過(guò)“讓人死”顯示其權(quán)威，而生命權(quán)力則通過(guò)“讓人活”彰顯其合理性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在微觀場(chǎng)域中的合理性基礎(chǔ)亦源于其科學(xué)與理性的實(shí)踐邏輯。

　　產(chǎn)科醫(yī)學(xué)通過(guò)不斷強(qiáng)調(diào)“數(shù)字”和“概率”來(lái)為其存在的合理性和價(jià)值進(jìn)行佐證。醫(yī)學(xué)化背景下之所以能對(duì)孕產(chǎn)行為有如此大的把握，也依賴于醫(yī)學(xué)觀察的進(jìn)步、對(duì)可感知數(shù)據(jù)的揭示性增強(qiáng)、對(duì)科學(xué)經(jīng)驗(yàn)主義的信賴等等。這些都會(huì)幫助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加明晰、詳盡地揭示產(chǎn)婦身體的秘密，確保安全分娩。而對(duì)于產(chǎn)婦自身而言，為了把自己劃入絕大多數(shù)安全分娩的“概率”之內(nèi)，她也會(huì)按照醫(yī)學(xué)操作流程規(guī)范自己的行為。YM醫(yī)院產(chǎn)科已經(jīng)在《準(zhǔn)媽媽產(chǎn)前檢查手冊(cè)》里明確寫明標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)前檢查流程和安排，并且會(huì)在首次產(chǎn)檢時(shí)發(fā)放給孕婦。
　　
　　首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠20～36周每4周檢查一次，妊娠36周起每周檢查一次，即于20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共做產(chǎn)前檢查9次。高危孕婦，應(yīng)酌情增加檢查次數(shù)。
　　
　　筆者通過(guò)向幾位產(chǎn)婦和醫(yī)生了解得知，常規(guī)且標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)前檢查一共需要9次。當(dāng)孕婦確認(rèn)懷孕之后，就應(yīng)該在早孕期即刻啟動(dòng)首次產(chǎn)前檢查，這次檢查的目的主要是確定產(chǎn)婦和胎兒的健康狀況，估計(jì)孕期及胎齡；并且詳細(xì)制定接下來(lái)的產(chǎn)科檢查計(jì)劃。這些科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序在諸多醫(yī)學(xué)診斷中既是醫(yī)生為自己撐開(kāi)的保護(hù)傘，也是病人情愿穿上的保護(hù)衣。對(duì)于醫(yī)生而言，標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程已經(jīng)成功化解了孕產(chǎn)行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，把新生兒的死亡率降到9‰。在這套醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生已經(jīng)可以順利指導(dǎo)一位孕婦完成生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程幾乎完全將孕產(chǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)屏蔽在外。所以，經(jīng)驗(yàn)主義告訴醫(yī)生，不需要再冒著更大的風(fēng)險(xiǎn)去探索其他的醫(yī)學(xué)流程，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)操作已經(jīng)足以。而對(duì)于產(chǎn)婦而言，近乎100％的安全分娩率的科學(xué)保障，讓她們?cè)谛睦镆膊唤姓J(rèn)，如果不遵從醫(yī)學(xué)程序和醫(yī)囑而導(dǎo)致懷孕、分娩不順利，將是“咎由自取”。這種科學(xué)主義的信仰促使產(chǎn)婦及其家屬自覺(jué)接受并嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)流程進(jìn)行孕產(chǎn)行為。

　　2、疼痛與營(yíng)養(yǎng)的控制

　　西方學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)化的思想基礎(chǔ)是西方福音派教義和邊沁主義這兩種哲學(xué)思想的交互作用（Scull，1993）。而正是這兩種思想為孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化在理念層面提供了合理性。福音派教義推崇人道主義和家長(zhǎng)式統(tǒng)治。先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的運(yùn)用改善了患者的生活質(zhì)量，重視、尊重女性和嬰兒的生命是人道主義的表現(xiàn)。

　　在YM醫(yī)院的調(diào)研中，醫(yī)院在實(shí)施自然分娩的方案時(shí)，為了減輕分娩疼痛感，提供了“分娩鎮(zhèn)痛”的選擇。
　　
　　在YM醫(yī)院產(chǎn)科住院部的宣傳欄里清晰寫道：分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，打破了“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念，產(chǎn)婦對(duì)分娩也提出了更高的要求。……分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血，改善胎盤血流量，降低胎兒缺氧和新生兒窒息。
　　
　　在對(duì)產(chǎn)婦的訪談中，筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于是否采用分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，產(chǎn)婦自身也存在著自我建構(gòu)的過(guò)程，“無(wú)痛分娩”是她們對(duì)于新時(shí)期女性分娩的期待，認(rèn)為現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的發(fā)展目標(biāo)已經(jīng)不再是安全生產(chǎn)（確保母嬰健康），而是大大降低產(chǎn)程疼痛感，減少產(chǎn)后后遺癥。與此同時(shí)，由于自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）的推廣，使得產(chǎn)婦對(duì)分娩的疼痛實(shí)現(xiàn)主體控制，更加強(qiáng)化了自身對(duì)于鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用和信心。當(dāng)然，鎮(zhèn)痛技術(shù)在產(chǎn)婦中間的推廣，與不同科室（婦產(chǎn)科和麻醉科）之間的密切配合緊密相關(guān)。YM醫(yī)院產(chǎn)科住院部的走廊的宣傳欄有如下的文字：
　　
　　隨著病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)的廣泛使用，產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）已逐漸用于分娩鎮(zhèn)痛。在我院麻醉科和產(chǎn)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，產(chǎn)婦可根據(jù)產(chǎn)痛的鎮(zhèn)痛需要自行注入鎮(zhèn)痛藥液。優(yōu)點(diǎn)在于減少用藥劑量，易于調(diào)整用藥量，便于自行給藥，產(chǎn)婦心情愉快，緊張恐懼心理減輕，還可加速分娩，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率。

　　產(chǎn)婦在產(chǎn)前住院時(shí)，可以選擇自己的主治醫(yī)師。主治醫(yī)師將會(huì)根據(jù)產(chǎn)婦的身體素質(zhì)和懷孕狀況為其制定分娩方案，與此同時(shí)，產(chǎn)婦懷孕期間所做的所有檢查（例如B超、心電圖等）都將作為病例檔案全權(quán)交給主治醫(yī)師。筆者在醫(yī)院跟隨醫(yī)生查房期間，也注意到每位產(chǎn)婦都有固定的主治醫(yī)師和護(hù)士，并且在病房的墻上明顯地掛有一個(gè)小牌，上面標(biāo)注著主治醫(yī)師的名字、職稱、辦公電話、照片等基本信息。

　　醫(yī)學(xué)化的另一大思想基礎(chǔ)是邊沁主義，強(qiáng)調(diào)專門化和效率原則。例如，由于產(chǎn)婦身體天然的差異性，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后恢復(fù)進(jìn)度不一的情形。而醫(yī)生正在試圖通過(guò)醫(yī)學(xué)手段降低生命天然的差異性。筆者在對(duì)醫(yī)生訪談的過(guò)程中了解到，對(duì)于剖宮產(chǎn)的孕婦而言，由于不同產(chǎn)婦體內(nèi)的蛋白含量不一，所以醫(yī)生為了幫助蛋白含量低的產(chǎn)婦盡快恢復(fù)，會(huì)通過(guò)注射蛋白提高刀口恢復(fù)的“效率”。但是，事實(shí)上，根據(jù)筆者的田野觀察，幾乎實(shí)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦都會(huì)被勸說(shuō)注射蛋白，似乎每位產(chǎn)婦體內(nèi)的蛋白含量都很低；而且蛋白作為營(yíng)養(yǎng)藥物屬于較高額的自費(fèi)項(xiàng)目。這種治療方案原本是針對(duì)個(gè)體病人提出的個(gè)別的治療方案，但是在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，往往會(huì)得到推廣。正如康拉德（Conrad，2007）所質(zhì)疑的，“對(duì)某些個(gè)體有利的社會(huì)選擇有可能對(duì)全社會(huì)的整體福祉構(gòu)成威脅”。

　?。ㄈ┦袌?chǎng)驅(qū)動(dòng)：醫(yī)學(xué)化的利益基礎(chǔ)

　　“社會(huì)（問(wèn)題）醫(yī)學(xué)化的發(fā)展主要是基于技術(shù)的邏輯和資本的邏輯”（盧景國(guó)、張艷清，2009）。對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的信仰和醫(yī)療市場(chǎng)的導(dǎo)入共同將孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化與個(gè)體的生命經(jīng)驗(yàn)和生活經(jīng)驗(yàn)徹底勾連。從孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化歷史中可以看到，市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)并不是醫(yī)學(xué)化的起因，但是卻是將醫(yī)學(xué)化推向極致的最主要?jiǎng)右颉?/span>

　　上世紀(jì)30年代的北京城，蘭安生正在開(kāi)展他的“衛(wèi)生試驗(yàn)”：他在北京城設(shè)立了6個(gè)試驗(yàn)區(qū)，并鼓勵(lì)現(xiàn)代西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員不斷走家串戶、登門拜訪，幾乎實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療空間和民眾生活空間的重疊，讓西醫(yī)主導(dǎo)下的“社區(qū)醫(yī)學(xué)”漸漸取代了傳統(tǒng)中醫(yī)的“坐堂看診”（楊念群，1999）。

　　而幾乎是同時(shí)期，蘭安生的學(xué)生陳志潛批判西醫(yī)只注重緩解病痛，而不會(huì)根據(jù)不同社會(huì)文化背景靈活采取治療對(duì)策，因而容易成為貪圖錢財(cái)?shù)?ldquo;機(jī)械式技術(shù)”（楊念群，2000）。他在定縣開(kāi)展了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，依靠當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)資源推廣“社區(qū)醫(yī)學(xué)”，減少了臨床治療步驟，與中醫(yī)合作，降低了醫(yī)療成本，這些都讓定縣的村民能夠看得起病，并且在當(dāng)?shù)亟⒘巳罕娦怨残l(wèi)生運(yùn)動(dòng)基地（陳志潛，1998），成為了后來(lái)中國(guó)建立的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療體系的雛形。

　　進(jìn)入六七十年代，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況依然沒(méi)有得到有效緩解，毛澤東做出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的重要指示。與此同時(shí)，國(guó)家大力建設(shè)“農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)”，逐漸形成了一支半農(nóng)半醫(yī)為基礎(chǔ)的“赤腳醫(yī)生”⑨的隊(duì)伍，全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療呈現(xiàn)出廣覆蓋、低水平的特點(diǎn)，農(nóng)村基本醫(yī)療得到普及（林光汶，2009）。根據(jù)我們調(diào)查的一位產(chǎn)科老醫(yī)生回憶，YM醫(yī)院的產(chǎn)科當(dāng)時(shí)也派出了自己專業(yè)醫(yī)生，去到Y(jié)Q市郊區(qū)以及PD縣和Y縣，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士進(jìn)入田間地頭，農(nóng)村的老百姓為她們起了一個(gè)更為樸素的名字——接生員。這些接生員直接走進(jìn)家家戶戶用專業(yè)的手法迎接新生命的到來(lái)，而平時(shí)她們也會(huì)在村大隊(duì)和衛(wèi)生所培訓(xùn)本村略懂醫(yī)術(shù)的中醫(yī)進(jìn)行接生。老醫(yī)生回憶說(shuō)：
　　
　　其實(shí)，直到八十年代還是有赤腳醫(yī)生的。我也認(rèn)為我們當(dāng)時(shí)去到PD縣是起了很大作用的，雖然剛開(kāi)始也有些人，也不能說(shuō)落后，可能是保守吧，她們不太情愿相信我們。特別是看到產(chǎn)鉗這些個(gè)東西，很害怕，怕傷害到孩子。……我們只能是讓本村的接生員，由她們來(lái)接生，如果她們解決不了，我們?cè)僖黄鹕鲜?。剛開(kāi)始基本都是她們（指本村的接生員、赤腳醫(yī)生），但是關(guān)鍵時(shí)刻還是我們出馬。她們（產(chǎn)婦）和自己村的人（指接生員）關(guān)系好，而本村的赤腳醫(yī)生呢，相信我們，因?yàn)槎际俏覀儙椭嘤?xùn)的，而且赤腳醫(yī)生有很多都是本村、本地的老醫(yī)生啊、中醫(yī)什么的，所以大家（產(chǎn)婦）也就相信我們。……當(dāng)時(shí)還是有很多人選擇讓赤腳醫(yī)生、接生員來(lái)家里接生的，因?yàn)樵\療費(fèi)很少，基本是村衛(wèi)生隊(duì)發(fā)，或者記工分；而農(nóng)民呢，會(huì)給一些紅褲帶、雞蛋什么的。當(dāng)然，彼此熟悉、信任也是很重要的一個(gè)原因。還有，確實(shí)是安全，解決不少難產(chǎn)事故。
　　
　　改革開(kāi)放初期，當(dāng)企業(yè)走向市場(chǎng)的同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生等公共事業(yè)也在逐步邁向市場(chǎng)。國(guó)家通過(guò)一系列政策鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)多渠道籌集資金發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)；同時(shí)啟動(dòng)了衛(wèi)生改革，并逐步放權(quán)給醫(yī)院，并在1989年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》中，提出具體措施：允許醫(yī)院承包、允許醫(yī)院和醫(yī)生開(kāi)展有償服務(wù)；允許公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展有償服務(wù)等（林光汶，2009）。

　　YM醫(yī)院，也正是在進(jìn)入90年代后，醫(yī)院規(guī)模、質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)等方面進(jìn)入全面發(fā)展階段。1997年醫(yī)院通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部的等級(jí)驗(yàn)收，成為全國(guó)國(guó)有企業(yè)醫(yī)院中煤炭系統(tǒng)行業(yè)首家達(dá)標(biāo)的“三級(jí)乙等醫(yī)院”。1997年，隨著國(guó)有企業(yè)進(jìn)行股份制改革，YM醫(yī)院也完成改制。2009年，國(guó)家衛(wèi)生部授予YM醫(yī)院“三級(jí)甲等醫(yī)院”的稱號(hào)?？梢哉f(shuō)，伴隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，YM醫(yī)院逐漸從在國(guó)家的全面的指令和支持下提供醫(yī)療服務(wù)的部門轉(zhuǎn)變?yōu)樵卺t(yī)療市場(chǎng)中參與競(jìng)爭(zhēng)的利益主體?！禮M醫(yī)院婦產(chǎn)科發(fā)展規(guī)劃（2011—2015年）》中明確制定了科室的5項(xiàng)總體管理目標(biāo)，其中有2項(xiàng)是“發(fā)展業(yè)務(wù)促效益”和“服務(wù)考核促營(yíng)銷”，都與經(jīng)濟(jì)目標(biāo)有關(guān)系。而且規(guī)劃中也提到了如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的實(shí)施方案：

　　一方面把現(xiàn)有的業(yè)務(wù)項(xiàng)目做好、做強(qiáng)，如無(wú)痛人流術(shù)、再配合超導(dǎo)等，使病人的滿意度明顯增加，同時(shí)又增加了經(jīng)濟(jì)效益；另一方面加大營(yíng)銷宣傳力度，增加新業(yè)務(wù)。
　　
　　一位護(hù)士告訴筆者：
　　
　　也正是在那時(shí)，產(chǎn)科開(kāi)辟了很多屬于自己的營(yíng)利項(xiàng)目，例如母體產(chǎn)后康復(fù)（產(chǎn)后康復(fù)儀），形體恢復(fù)、新生兒洗浴、游泳、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期智力開(kāi)發(fā)等等。
　　
　　或許正是因?yàn)閰⑴c市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和利益動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)，才出現(xiàn)了本研究開(kāi)篇所描述的46.2％的剖腹產(chǎn)率中，11.7％是在完全無(wú)醫(yī)學(xué)指征的情況下開(kāi)展的。因?yàn)楦鶕?jù)YM醫(yī)院的“自然臨產(chǎn)陰道分娩”和“剖宮產(chǎn)”的收費(fèi)表來(lái)看：
　　
　　自然分娩，療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后4天出院；住院：6天；費(fèi)用合計(jì)：2989.35元。

　　剖宮產(chǎn)，療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6天出院；住院：10天；費(fèi)用合計(jì)：6623.43元。
　　
　　以上數(shù)據(jù)只是一般情況下的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。根據(jù)筆者的實(shí)地研究，剖宮產(chǎn)在標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用之外，會(huì)有更多的自費(fèi)項(xiàng)目，如更多的產(chǎn)婦護(hù)理、輸?shù)鞍?、止疼泵的使用等等。醫(yī)院在邁向市場(chǎng)化的過(guò)程中，不僅會(huì)因?yàn)槟：牟±韺W(xué)基礎(chǔ)而造成不必要的傷害或副作用；與此同時(shí)，也在形塑著人們的思想，將健康甚至生命視為可以出售的商品。


四、 結(jié)論與反思

　　本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化是一個(gè)社會(huì)建構(gòu)的過(guò)程，并不是作為固有的社會(huì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且天然地存在。具體來(lái)說(shuō)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化絕不僅僅是因?yàn)楝F(xiàn)代知識(shí)在對(duì)抗傳統(tǒng)知識(shí)中呈現(xiàn)出的科學(xué)的優(yōu)越性而暢通無(wú)阻，也不僅僅是依靠國(guó)家的強(qiáng)制力量就可以全然實(shí)現(xiàn)，更不是作為固有結(jié)構(gòu)而天然地存在，而是在國(guó)家權(quán)力、文化信仰和市場(chǎng)力量等因素交互作用的過(guò)程中逐漸被建構(gòu)和形塑的。

　　在建構(gòu)的過(guò)程中，重新定義了孕產(chǎn)行為，拋棄了原有的應(yīng)對(duì)方式，發(fā)明了新的社會(huì)控制手段，在不斷地定義和操作中，孕產(chǎn)行為在理念層面和實(shí)踐層面均實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)化。

　　不可否認(rèn)，孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化帶來(lái)了積極的、正面的影響，但是這些影響主要集中在個(gè)體層面，例如大大降低了產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險(xiǎn)，提高了母嬰的生命質(zhì)量。然而，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，筆者認(rèn)為在建構(gòu)醫(yī)學(xué)化的這場(chǎng)大型社會(huì)運(yùn)作中，是沒(méi)有贏家的。因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)化的過(guò)程中始終難逃“過(guò)度醫(yī)學(xué)化”的厄運(yùn)：身體被以醫(yī)學(xué)的借口進(jìn)行過(guò)度使用，醫(yī)學(xué)專業(yè)不再追求自己的科學(xué)與人文精神，政府的可信任度被慢慢掏空，社會(huì)傳統(tǒng)文化被慢慢消解和破壞，等等。而且在現(xiàn)實(shí)處境中，先于我國(guó)醫(yī)學(xué)化發(fā)展的西方世界也遇到過(guò)度醫(yī)學(xué)化所帶來(lái)的不良后果。例如，醫(yī)學(xué)化導(dǎo)致公共事業(yè)變成市場(chǎng)化逐利的新場(chǎng)所：20世紀(jì)七八十年代是美國(guó)醫(yī)學(xué)化進(jìn)程的一個(gè)小高峰，此時(shí)，制藥公司和廣告商聯(lián)合倡導(dǎo)保健醫(yī)學(xué)，1968年，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)占GNP的6％；到了1993年，醫(yī)療費(fèi)就占到了GNP的14％。針對(duì)此，學(xué)者鮑伊卓斯（Geoffrey Poitras）等專門提出了“經(jīng)濟(jì)醫(yī)學(xué)化”的概念來(lái)形容制藥公司出于逐利目標(biāo)不斷將非醫(yī)學(xué)問(wèn)題納入醫(yī)學(xué)范疇所提供的醫(yī)療服務(wù)（Poitras & Meredith，2009）。在美國(guó)由于濫開(kāi)藥、濫檢查造成醫(yī)療資源浪費(fèi)高達(dá)醫(yī)療總消費(fèi)的20％～30％（鮑磊，2010）。

　　另外，醫(yī)學(xué)化演變成一種集體行動(dòng)的信仰。雖然醫(yī)學(xué)的發(fā)展深受希波克拉底誓言的影響，但是卻受到科學(xué)技術(shù)、行政控制、經(jīng)濟(jì)利益、信息壟斷等多方面的青睞，并且被引入多個(gè)領(lǐng)域。從某種程度而言，醫(yī)學(xué)成了一種新的宗教（Conrad，2007）。而一旦醫(yī)學(xué)被奉以如此高大的地位，社會(huì)規(guī)范的生產(chǎn)權(quán)力也會(huì)被醫(yī)學(xué)所影響甚至是控制。


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【注釋】 
① 參見(jiàn)Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gulmezoglu AM，et al.，“Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08，” Lancet，Vol. 375， No. 9713 （2010）， pp. 490-499。
②參見(jiàn)Chalmers B.，“WHO appropriate technology for birth revisited，”Br J Obstet Gynaecol，Vol. 99， No. 9 （1992）， pp. 709-910。
③ 指舊時(shí)沒(méi)有專業(yè)醫(yī)師執(zhí)照幫助其他婦女完成生產(chǎn)的女人。
④ 晚清時(shí)期，西方醫(yī)學(xué)大規(guī)模輸入中國(guó)，與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)——中醫(yī)屬于兩種異質(zhì)醫(yī)學(xué)體系。在“五四”新舊思潮激烈沖突中，知識(shí)界批評(píng)中醫(yī)愚昧落后之聲日漸高漲，西醫(yī)界也公開(kāi)與中醫(yī)界決裂，醫(yī)藥界形成了涇渭分明的兩大對(duì)峙陣營(yíng)。1929年2月，國(guó)民政府衛(wèi)生部召開(kāi)了第一屆中央衛(wèi)生委員會(huì)會(huì)議，隨后的3月初，余云岫主編的《社會(huì)醫(yī)報(bào)》出版中央衛(wèi)生委員會(huì)特刊，公布“廢止中醫(yī)案”。
⑤ 民國(guó)期間，“新醫(yī)”與“舊醫(yī)”的核心區(qū)別在于是否擁有完備的“衛(wèi)生行政”能力，以推行群體預(yù)防和治療步驟。換言之，對(duì)于西醫(yī)和中醫(yī)不同醫(yī)學(xué)體系的信奉和醫(yī)療技術(shù)的掌握與運(yùn)用是區(qū)別新醫(yī)與舊醫(yī)的最主要方法。根據(jù)余云岫《請(qǐng)命令廢止舊學(xué)校案原文》整理。
⑥參見(jiàn)《中西醫(yī)團(tuán)結(jié)與中醫(yī)的進(jìn)修問(wèn)題》，載《新華醫(yī)藥》第1卷第4期（1950年），第54頁(yè)。
⑦參見(jiàn)《嬰兒死亡率》，360百科網(wǎng)，http://baike.so.com/doc/6353800.html。
⑧參見(jiàn)中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率》，載中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站，http://www.stats.gov.cn/ztjc/ztsj/hstjnj/sh2009/20120
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⑨1965年6月26日，毛澤東發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。全國(guó)各地派出大批醫(yī)療隊(duì)奔赴農(nóng)村巡回醫(yī)療，開(kāi)展防病治理工作，培養(yǎng)農(nóng)村不脫產(chǎn)衛(wèi)生員、接生員和半農(nóng)半醫(yī)人員，深受廣大農(nóng)民群眾的歡迎。這批活躍在農(nóng)村的醫(yī)療隊(duì)伍被稱之為“赤腳醫(yī)生”。參見(jiàn)林光汶等（主編）：《中國(guó)衛(wèi)生政策》，北京大學(xué)出版社2010年版。
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