作者 | 徐毓才

來源 | "醫(yī)學(xué)界"微信號

4月18日，中央召開了全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十四次會議，會上中共中央總書記、國家主席習(xí)近平再一次提出，要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，著力完善公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制。

實(shí)際上，在去年8月份全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)總書記已經(jīng)明確指出，當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅(jiān)期。要努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得新突破。

那么什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，我國目前公立醫(yī)院治理機(jī)制存在什么問題，又如何建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度呢？筆者就與大家聊一聊。

1、什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度？

在這次會議上，習(xí)近平講話指出，要推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。這里所講的“權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力”20個(gè)字就是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本特點(diǎn)。其關(guān)鍵問題包括產(chǎn)權(quán)制度改革、健全法人治理結(jié)構(gòu)、明確界定權(quán)責(zé)、探索管辦分開的有限實(shí)現(xiàn)形式、建立高效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和務(wù)實(shí)管用的配套政策措施。

2、我國目前公立醫(yī)院治理機(jī)制存在哪些問題？

一是產(chǎn)權(quán)不清。

按理說，既然稱“公立醫(yī)院”，顧名思義，政府就應(yīng)該是投資主體，然而望眼望去，我們幾乎沒有一家公立醫(yī)院是政府全額投資或主要由政府投資的，正因?yàn)檫@樣，國家說控制公立醫(yī)院規(guī)模，就很難，公立醫(yī)院要不“逐利”也很難。因此，我們現(xiàn)在的公立醫(yī)院實(shí)際上很難說是政府辦的醫(yī)院。這也是很多公立醫(yī)院改制，政府說了不算的根本原因。

二是權(quán)責(zé)不明。

表現(xiàn)為一方面政府多頭管理，九龍治水，另一方面該管的沒管或者沒管好，不該管的管太多。哪些是該管的呢？起碼包括財(cái)政投入的長效機(jī)制，如六項(xiàng)保障（包括符合規(guī)劃的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)的政策性投入）大多數(shù)沒有到位，公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制，建立起完備的信息公開和審計(jì)制度，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，以確保公立醫(yī)院運(yùn)營的高效率和效益，公開透明有效的院長選拔機(jī)制。哪些又是不該管或者管不了、管不好的呢？如公立醫(yī)院的編制、人事管理權(quán)、內(nèi)部分配權(quán)、運(yùn)營管理權(quán)等。由于這些問題的存在，致使公立醫(yī)院院長應(yīng)該制約的權(quán)力沒有得到有效制約，滋生嚴(yán)重的腐敗，該有的權(quán)力又被牽制，內(nèi)部管理不力。

3、如何建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度？

華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長、同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授方鵬騫認(rèn)為，五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是關(guān)鍵，分級診療制度是基礎(chǔ)，全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管制度是保障。最后的落腳點(diǎn)都是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，這也是整個(gè)醫(yī)改中非常重要的核心問題。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要加快但不能急功近利。具體怎么建？筆者建議從三個(gè)層面突破。

宏觀層面，要改革政府治理制度，即管理體制和運(yùn)行機(jī)制，核心是下放權(quán)力，賦予公立醫(yī)院自主管理權(quán)。要加快轉(zhuǎn)變政府職能，推進(jìn)政事分開、管辦分開，穩(wěn)步推進(jìn)編制管理改革，把內(nèi)部分配權(quán)、崗位設(shè)置權(quán)等該下放的下放，給醫(yī)院松綁解套，形成政府舉辦、部門監(jiān)管、醫(yī)院依法自主管理的格局。

中觀層面，就是建立法人治理制度，促使所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，明確院長負(fù)責(zé)制。什么是法人治理制度？法人治理又稱公司治理，是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的組織架構(gòu)。法人治理結(jié)構(gòu)，按照《公司法》的規(guī)定由四個(gè)部分組成，即股東會或者股東大會、董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理。公立醫(yī)院如果建立了法人治理結(jié)構(gòu)制度后，就可以實(shí)現(xiàn)規(guī)范運(yùn)作，公司投資者、決策者、經(jīng)營者、監(jiān)督者的基本權(quán)利和義務(wù)，都應(yīng)該在法律范圍內(nèi)運(yùn)行，各自的職責(zé)也不再模糊，整個(gè)系統(tǒng)就可以協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)、有效制衡，也就應(yīng)該能夠有效避免院長（經(jīng)理）的腐敗。

那么，公立醫(yī)院怎么建立法人治理制度？首先要加快推進(jìn)院長的職業(yè)化、專業(yè)化進(jìn)程，因?yàn)槿绻洪L能力與崗位的新要求不匹配，很可能無法承接政府下放給的權(quán)力，經(jīng)受不起權(quán)力帶來的各種利益誘惑。因?yàn)椋瑥哪壳扒闆r看，我們國家公立醫(yī)院院長做官問題不大，但做職業(yè)化、專業(yè)化院長還有不小的距離。

微觀層面，就是完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度包括人事制度、收入分配制度、財(cái)務(wù)管理制度、信息管理制度等，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，以確保公立醫(yī)院運(yùn)營的高效率和效益。

目前，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，重點(diǎn)是念好“破、立、改”三字訣。這也是李克強(qiáng)總理在全國衛(wèi)生與健康大會上講話的要求。“破”就是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，這是基本要求。“立”就是要建立新的運(yùn)行機(jī)制，重點(diǎn)是通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)助，確保公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。“改”就是要改革現(xiàn)有的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，核心是下放權(quán)力，賦予公立醫(yī)院自主管理權(quán)。但如何實(shí)現(xiàn)“破、立、改”并不容易。一個(gè)基本思路就是緊緊圍繞“價(jià)格改革”這個(gè)核心來進(jìn)行，即“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，借反腐“東風(fēng)”，學(xué)習(xí)某些地方成功經(jīng)驗(yàn)，善于利用市場化手段，大幅度、有效降低藥品、耗材價(jià)格，擠干水分“騰出空間”，“小步快跑”調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的合理變化，在政府投入、老百姓負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鹁沙惺艿那闆r下，完成符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度的建立，為醫(yī)院發(fā)展增活力添動力。